Aposentado não tem direito a regime de custeio de plano de saúde

“Ao aposentado deve ser assegurada a manutenção no plano de saúde coletivo empresarial, com as mesmas condições e qualidade de assistência médica. Entretanto, não há falar em direito adquirido do aposentado ao regime de custeio do plano vigente à época do contrato de trabalho.”

A decisão é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em julgamento de recurso especial interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão que reconheceu a um beneficiário aposentado o direito de se manter em plano de saúde coletivo, nos mesmos moldes praticados na vigência do contrato de trabalho, mas com a assunção do pagamento integral.

O relator, ministro Marco Buzzi, afirmou que é garantido ao trabalhador demitido sem justa causa ou ao aposentado que contribuiu para o plano de saúde em decorrência do vínculo empregatício o direito de se manter como beneficiário nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

No entanto, observou que os valores de contribuição podem variar conforme as alterações promovidas no plano.

Equilíbrio contratual

“Por mesmas condições de cobertura assistencial entende-se mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, do plano privado de assistência à saúde contratado para os empregados ativos”, explicou o ministro.

No caso, de acordo com o processo, houve a recomposição da base de usuários (trabalhadores ativos, aposentados e demitidos sem justa causa) em um modelo único, na modalidade pré-pagamento por faixas etárias, como medida necessária ao equilíbrio contratual e para evitar a inexequibilidade do modelo antigo, em virtude de prejuízos crescentes.

Citando julgados do STJ, o ministro afirmou que não há como preservar indefinidamente a sistemática contratual original “se verificada a exceção da ruína, sobretudo se comprovadas a ausência de má-fé, a razoabilidade das adaptações e a inexistência de vantagem exagerada de uma das partes, sendo premente a alteração do modelo de custeio do plano de saúde para manter o equilíbrio econômico-contratual e a sua continuidade”.

Leia o voto do relator.

Processo: REsp 1558456

Notícia extraída do STJ

Observações da Alê

Eu sei que não se trata de Direito Previdenciário, mas resolvi publicar esta notícia mesmo assim, pois, o caso envolve aposentado e eu sei que muitos colegas previdenciaristas deparam-se com todo tipo de questionamento dos seus clientes.

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Ementa:

RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL – EX-FUNCIONÁRIO – MANUTENÇÃO DO BENEFICIÁRIO, NAS MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL DE QUE GOZAVA QUANDO DA VIGÊNCIA DO CONTRATO DE TRABALHO – POSSIBILIDADE, DESDE QUE ASSUMIDA A OBRIGAÇÃO DE PAGAMENTO INTEGRAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.
Hipótese: Controvérsia envolvendo a manutenção de beneficiário (ex-funcionário/aposentado) em plano de saúde da estipulante General Motors do Brasil, que tem como operadora a Sul América Companhia de Seguro Saúde, nas mesmas condições de cobertura assistencial e custeio de que gozava, quando da vigência do contrato de trabalho.

1. Violação do artigo 535, inciso II, do Código de Processo Civil/1973 inocorrente. Acórdão local devidamente fundamentado, no qual se enfrentou os aspectos fático-jurídicos essenciais à resolução da controvérsia. Desnecessidade de a autoridade judiciária manifestar-se sobre todas as alegações veiculadas pelas partes, quando invocada motivação suficiente ao escorreito desate da lide. Inexistência de vício que possa nulificar o acórdão recorrido ou ensejar negativa de prestação jurisdicional.
2. Ao aposentado deve ser assegurada a manutenção no plano de saúde coletivo empresarial, com as mesmas condições e qualidade de assistência médica. Entretanto, não há falar em direito adquirido do aposentado ao regime de custeio do plano vigente à época do contrato de trabalho.
   2.1 Para a continuidade do plano de saúde o beneficiário não tem o direito de despender apenas os valores de contribuição vigentes ao tempo do ajuste, devendo assumir o pagamento integral da prestação, a qual poderá variar conforme as alterações promovidas no plano paradigma, sempre em paridade com o que a ex-empregadora tiver que custear, evitando assim o colapso do sistema (exceção da ruína), porém, desde que não haja onerosidade excessiva ao consumidor e a discriminação ao idoso.
3. Recurso especial parcialmente provido para determinar a manutenção do autor/aposentado no plano de assistência médica-hospitalar, observada/preservada a mesma cobertura assistencial, porém submetida ao atual regramento no qual adotado o regime de custeio na modalidade do pré-pagamento.

(STJ,REsp 1558456, RelatorMINISTRO MARCO BUZZI, data de publicação: 22/09/2016)