Por que o INSS nega auxílio-doença (auxílio por incapacidade temporária)?

Aprenda como evitar um laudo pericial negativo e o que fazer diante da recusa do INSS em conceder o auxílio-doença (aspectos administrativos e judiciais).
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1) Introdução

Atire a primeira pedra aquele advogado previdenciarista que jamais teve um pedido de auxílio por incapacidade temporária (auxílio-doença) negado pelo INSS! 😂

Sei que se trata de uma situação mais comum do que gostaríamos, por isso resolvi escrever esse artigo para vocês. Hoje vou desmistificar alguns aspectos sobre o tema e trazer dicas práticas sobre como agir diante da negativa do benefício pela autarquia. 

Aliás, lembre-se que é preciso se atentar à nova nomenclatura do benefício pós Reforma da Previdência, visto que o auxílio-doença passou a ser chamado de auxílio por incapacidade temporária.

Além do conteúdo do artigo, tenho outra dica para você. Trata-se da Palestra GRATUITA e 100% ONLINE “Como Advogar com auxílio-doença sem medo e alcançar 50% do mercado previdenciário” do Dr. Bruno Carneiro e do Dr. Anderson De Tomasi Ribeiro. É uma abordagem simples e objetiva sobre como atuar nos casos de Benefício por Incapacidade. Clique no link e faça sua inscrição.

Feitas essas considerações iniciais, vamos ao artigo!

2) Quem tem direito ao auxílio-doença / auxílio por incapacidade temporária?

O auxílio-doença (auxílio por incapacidade temporária) é destinado a todas as classes de segurados do RGPS que, cumprindo a carência, restarem incapacitados para o trabalho ou atividade habitual de maneira temporária, por mais de 15 dias consecutivos, em razão da ocorrência de moléstia relacionada ou não com o labor.

Ou seja, todo segurado do INSS que preencher os requisitos do art. 59 da Lei n. 8.213/91, possui o direito de receber o auxílio-doença.

2.1) Requisitos do auxílio-doença / auxílio por incapacidade temporária

O art. 59 da Lei n. 8.213/1991 apresenta três requisitos obrigatórios, que devem ser preenchidos cumulativamente pelo segurado para a concessão do benefício:

  • carência;
  • qualidade de segurado;
  • incapacidade para o trabalho.

A seguir, vou explicar separadamente cada um desses requisitos!

2.1.1) Carência

Carência é o número mínimo de contribuições mensais que o segurado precisa pagar para fazer jus ao benefício.

Em regra, a carência para concessão do auxílio-doença corresponde à 12 contribuições mensais. No caso do segurado especial, são exigidos 12 meses de atividade rurícola ou pesqueira em regime de economia familiar de subsistência.

Em algumas situações, no entanto, há exceções que dispensam qualquer carência, podendo o benefício ser concedido de plano. Isso ocorre em casos de incapacidade decorrente de:

  • acidente de trabalho ou de qualquer natureza;
  • doença profissional;
  • doença do trabalho;
  • moléstias graves listadas em ato regulamentar.

Atualmente, as referidas doenças graves estão listadas no art. 30, §2º do Decreto n. 10.410/2020, cujo rol consta a seguir:

  • tuberculose ativa;
  • hanseníase;
  • alienação mental;
  • esclerose múltipla;
  • hepatopatia grave;
  • neoplasia maligna;
  • cegueira;
  • paralisia irreversível e incapacitante;
  • cardiopatia grave;
  • doença de Parkinson;
  • espondiloartrose anquilosante;
  • nefropatia grave;
  • estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante);
  • síndrome da imunodeficiência adquirida (aids); ou
  • contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada.

2.1.2) Qualidade de segurado

Segurado ou pessoa com qualidade de segurado é o termo usado para se referir à todos aqueles que contribuem para o INSS e que, portanto, têm direito à cobertura previdenciária.

Salienta-se que, mesmo se o segurado parar de contribuir para o INSS, ele ainda mantém a qualidade de segurado por algum tempo (período de graça).

2.1.3) Incapacidade para o trabalho

O auxílio por incapacidade temporária (auxílio-doença) será devido ao segurado que ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 dias consecutivos.

Ou seja, é necessário que a incapacidade perdure por mais de 15 dias seguidos (não pode ser em períodos intercalados) e deve ser temporária (se permanente, o benefício a ser pleiteado será a aposentadoria por invalidez).

Lembrando que essa incapacidade pode ser resultado de doença (comum, profissional ou do trabalho) ou de um acidente (de trabalho ou de qualquer natureza), e deve obrigatoriamente ser comprovada por meio de perícia médica do INSS.

[Leia também: O que significa “prejudicado” no laudo pericial?]

3) Laudo e perícia médica

Como mencionei, a perícia médica é uma etapa obrigatória para a concessão do auxílio-doença, visto que é através dela que o INSS constata a presença ou não da moléstia temporária. 

Contudo, a avaliação do perito não se restringe a somente o exame do segurado, se estendendo também à análise de outros documentos que o periciando apresentar. 

Desse modo, o advogado deve instruir o cliente a também levar no dia da perícia:

  • Laudo assinado por médico particular ou do SUS: em que conste as manifestações clínicas do profissional que vem acompanhando seu quadro (salienta-se que este laudo deve cumprir os requisitos previstos no art. 3º, parágrafo único, da Resolução n. 1.658/2002, do Conselho Federal de Medicina);
  • Receituários: indicações dos medicamentos que o requerente está utilizando;
  • Declarações de tratamento: que contenha os tratamentos que a pessoa fez ou ainda está fazendo. Se for o caso de uma perícia psiquiátrica, mencione os tratamentos psicológicos e/ou psiquiátricos.
  • Prontuários médicos: se frequenta alguma clínica ou foi internado em hospital (neste documento poderá conter inclusive as manifestações clínicas).

Obs.: É válida a anexação de cópias dos prontuários (não precisa ser o original).

  • Boletins de Ocorrência (B.O.): no caso de benefícios acidentários ou acidentes de qualquer natureza, é interessante juntar o B.O. Isso é mais uma comprovação de que realmente houve o acidente.

Como a avaliação do médico perito do INSS leva em conta a sua análise no momento da perícia, associada a outros documentos comprobatórios, é interessante que o requerente vá munido de toda a documentação da forma mais completa possível!

Lembrando que, durante o período de isolamento social em razão da pandemia de coronavírus, a perícia médica está sendo realizada de forma remota, o que requer uma atuação ainda mais efetiva do advogado em relação à etapa da perícia.

[Leia também: Teleperícia bem sucedida: dicas da perita para garantir o benefício na pandemia.]

4) Por que o INSS nega auxílio-doença / auxílio por incapacidade temporária?

Em geral, o motivo do INSS negar a concessão do auxílio-doença é porque constatou que aquele segurado não preencheu cumulativamente os requisitos obrigatórios (carência, qualidade de segurado e / ou incapacidade para o trabalho). 

Ou seja, se o requerente deixou de cumprir apenas um dos requisitos, tal situação já justifica a negativa do benefício. 

Em se tratando de auxílio-doença, o mais comum é que a negativa se dê em razão da não constatação da incapacidade temporária no momento da perícia. Por isso é tão importante que o periciando apresente todas as documentações que mencionei no tópico anterior, para facilitar ao máximo a entrega de um laudo positivo pelo perito!

Porém, sabemos que muitas vezes injustiças ocorrem, de modo que muitos segurados que realmente apresentam a moléstia e cumpriram a todos os requisitos obrigatórios, acabam tendo seu benefício negado.

5) O que fazer quando o INSS nega o auxílio-doença?

Se o INSS negou injustamente a concessão do auxílio-doença de seu cliente, você terá a opção de tentar resolver o impasse pela via administrativa ou pela via judicial

5.1) Via administrativa

Neste caso, primeiro existe a possibilidade de se protocolar um pedido de reconsideração ao INSS, que tem como objetivo solicitar uma nova perícia médica, que pode ou não ser realizada pelo profissional anterior (sim, há chances de que o mesmo médico faça a nova perícia). 

Se você não possui interesse em utilizar-se da opção anterior, você pode ingressar diretamente com recurso administrativo na autarquia, apresentando de forma detalhada (inclusive anexando laudos e documentos) os motivos pelos quais o órgão deve aceitar o pedido e conceder o benefício ao seu cliente.  

O prazo para ambos os protocolos (pedido de reconsideração e recurso administrativo) é de 30 dias, a contar da data da ciência da resposta negativa.

A vantagem da via administrativa é que não exige o pagamento de custas pelo cliente. Porém, o procedimento costuma ser moroso e, não raras as vezes, o pedido acaba sendo negado ao final, o que faz com que muitos clientes optem por resolver a questão judicialmente.

5.2) Via judicial

Caso opte por ajuizar ação para a concessão do auxílio-doença, o segurado será avaliado por um perito médico judicial, que se trata de um profissional devidamente habilitado e especialista na patologia em questão (diferentemente do que ocorre na perícia do INSS, que é realizada por um profissional generalista).

Nessa ação, caso seja proferida sentença favorável ao cliente, além de receber o auxílio-doença, ele também fará jus ao valor retroativo à data do requerimento administrativo do benefício no INSS. 

Veja o que a minha querida amiga e colega Dr.ª Alessandra Antunes disse sobre este assunto:

6) Conclusão

Diante da negativa do INSS em conceder o auxílio-doença (auxílio por incapacidade temporária), é necessário que o advogado previdenciarista explique ao cliente de forma clara e concisa, quais são as possibilidades existentes para reverter esse quadro.

O pedido de reconsideração e o recurso administrativo ao INSS, são sim uma possibilidade viável e que às vezes garante a concessão do benefício sem que haja a necessidade de ajuizar uma demanda judicial.

Contudo, infelizmente percebemos que, na prática, a via administrativa não costuma ser eficaz nestes casos, de modo que uma ação judicial acaba se mostrando a melhor opção para efetivamente se obter a concessão do benefício.

E se você é um previdenciarista e quer estar preparado para tudo, além do artigo, eu tenho outra dica. É a Palestra GRATUITA e 100% ONLINE “Como Advogar com auxílio-doença sem medo e alcançar 50% do mercado previdenciário” do Dr. Bruno Carneiro e do Dr. Anderson De Tomasi Ribeiro. Para participar basta clicar no link e fazer sua inscrição.

7) Fontes

BRASIL. Lei n. 8.213, de 24 de julho de 1991. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 24 de julho de 1991. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8213cons.htm>. Acesso em: 03/07/2020.

____________. Decreto n. 10.410, de 30 de junho de 2020. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 1º de agosto de 2020. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2020/decreto/D10410.htm>. Acesso em: 03/07/2020.

INGRÁCIO, Aparecida. O meu Benefício foi Negado pelo INSS. O que Fazer?. Ingrácio Advocacia, 2018. Disponível em: <https://ingracio.adv.br/beneficio-foi-negado-pelo-inss/>. Acesso em: 03/07/2020.

KOETZ, Eduardo. INSS negou benefício na perícia?. Koetz Advocacia, 2017. Disponível em: <https://koetzadvocacia.com.br/inss-nega-beneficio-na-pericia-medica/>. Acesso em: 03/07/2020.

MATIAS, Catiana. Perícia Médica na Quarentena: 5 Dicas da Perita. Desmistificando o direito, 2020. Disponível em: <https://www.desmistificando.com.br/pericia-medica-na-quarentena/>. Acesso em: 03/07/2020.

MATIAS, Catiana. Teleperícia bem sucedida: dicas da perita para garantir o benefício na pandemia. Desmistificando o direito, 2020. Disponível em: <https://www.desmistificando.com.br/telepericia-resolucao-317-cnj/>. Acesso em: 03/07/2020.

MATIAS, Catiana. O que significa “prejudicado” no laudo pericial?. Desmistificando o direito, 2020. Disponível em: <https://www.desmistificando.com.br/prejudicado-laudo-pericial/>. Acesso em: 07/07/2020.

RIBEIRO, Anderson de Tomasi. Mudanças no auxílio-doença após a Reforma da Previdência (Auxílio por Incapacidade Temporária). Desmistificando o direito, 2020. Disponível em: <https://www.desmistificando.com.br/auxilio-doenca-reforma-previdencia/>. Acesso em: 03/07/2020.

STRAZZI, Alessandra. Manutenção da Qualidade de Segurado e Período de Graça (FÁCIL). Desmistificando o direito, 2016. Disponível em: <https://www.desmistificando.com.br/manutencao-qualidade-de-segurado-periodo-de-graca/>. Acesso em: 03/07/2020.

STRAZZI, Alessandra. Auxílio-doença: Guia Completo – Tudo o que você precisa saber!. Desmistificando o direito, 2019. Disponível em: <https://www.desmistificando.com.br/auxilio-doenca/#3-quem-tem-direito-ao-auxlio-doena>. Acesso em: 03/07/2020.

omentário
  1. Uma correção: Não existe mais o pedido de reconsideração (PR) desde 2016. Diante da negativa do INSS, cabe o recurso administrativo ou aguardar 30 dias e marcar uma nova perícia (nono benefício).

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